Un enfoque alternativo del tratamiento farmacológico en psiquiatría // Joanna Moncrieff
Reproducimos a continuación el texto de una comunicación escrita enviada al XXVII Congreso Anual de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), en el que los autores presentan los resultados preliminares de la primera parte de un estudio cuyo objetivo es responder a la pregunta “¿Qué se conoce sobre las experiencias y actitudes de los profesionales en torno a las prácticas coercitivas directas (contención mecánica y aislamiento)?”.
La investigación que se presenta forma parte de un proyecto más amplio, que comenzó en el marco de la elaboración de un cuaderno técnico de la AEN sobre las prácticas coercitivas, que será publicado en el congreso del año 2018 -según nos informan sus autoras- y que nace a raíz del Manifiesto de Cartagena, desarrollado por la misma asociación, que persigue conseguir unos servicios de salud mental respetuosos con los derechos humanos y libres de coerción.
Como se explica en el texto, tras realizar una revisión sistemática de estudios cualitativos, no se encontró ninguno que analizase específicamente las opiniones y actitudes de los profesionales en formación frente a las prácticas coercitivas, por lo que los autores se plantearon llevar adelante una investigación mediante grupos focales, de la que presentan los resultados preliminares en esta comunicación.
Desde Mad in América Hispanohablante queremos dar a conocer esta investigación cuyo valor estriba en contribuir a la comprensión de los factores que propician y sostienen la práctica de la contención mecánica, paso fundamental para su total eliminación.
La experiencia de los profesionales de salud mental en formación en torno a las prácticas coercitivas directas.
Laura Carballeira*, Inés López*, Clara Cocho** y Luis Nocete***. (* Residentes de psicología clínica del Hospital Universitario La Paz de Madrid, ** Residente de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Cristina de Madrid, *** Residente de Psiquiatría del Hospital Universitario La Paz de Madrid)
INTRODUCCIÓN
Son múltiples y conocidas las interpretaciones sobre el desarrollo de la práctica psiquiátrica en clave de control social (1). A pesar de la transformación de la atención psiquiátrica en las últimas décadas y del proceso de desinstitucionalización en la mayoría de países europeos, continúan siendo frecuentes en la práctica clínica diaria las actitudes y técnicas coercitivas (2) con distintos objetivos (adherencia terapéutica, control conductual…) (3) (4) (5) (6). Algunas de ellas, como la general podríamos resumir el aislamiento como la reclusión involuntaria de un paciente en una habitación cerrada, restringiendo el contacto con otros compañeros o personal (6) y cuya actividad suele ser controlada. Respecto a la contención mecánica, nos referimos a cualquier procedimiento mediante un dispositivo mecánico que limite la libertad de movimiento de una persona y el normal acceso a cualquier parte de su cuerpo, mediante la fijación de este en una o más de sus partes(7) (6).
Ante la ausencia de evidencia sobre su efectividad terapéutica y las posibilidad de efectos adversos (8), los riesgos de mal uso y abuso de estos procedimientos (9) y la existencia de alternativas (10), asociaciones de usuarios y organismos internacionales demandan un cambio en las actitudes y en la regulación de estas prácticas (11), (6), (12), (13).
Existen diversos estudios que se interesan por la percepción y experiencia de usuarios ante estas situaciones (14) (15). Sin embargo, para poder avanzar hacia un cambio de paradigma donde se reduzca o elimine el uso de estas prácticas y se introduzcan medidas alterna vas, varios estudios señalan la importancia de tener en cuenta tanto las experiencias de los profesionales como las influencias del contexto (16) (17). En esta línea, autores como Steinert (4) o informes como los del Comité Europeo para la Prevención de la Tortura (18) sostienen que la frecuencia y forma en que se utilizan pueden depender más de factores no clínicos (percepciones y actitudes de los propios profesionales, factores socioculturales, administrativo-normativos, la conciencia de los pacientes sobre sus derechos) que de factores clínicos (características de los usuarios, condiciones de las unidades de psiquiatría, etc.).
De hecho, otro estudios apuntan a que su utilización parece depender en gran medida de las filosofías de las unidades de hospitalización psiquiátrica (19), de valores y hábitos (20) o de otros factores culturales, educacionales y organizacionales (17). Algunos autores consideran que la resistencia de los profesionales hacia la eliminación de estas prác cas muestra una falta de comprensión y formación en medidas alterna vas, así como una falta de consideración de las cuestiones éticas que rodean a las mismas (21).
En relación a lo descrito previamente, pensamos que la oportunidad para avanzar hacia este cambio de paradigma se encuentra en los profesionales en formación de Salud Mental (EIR, PIR, MIR), quienes deberán decidir si quieren trabajar por unos servicios de Salud Mental libres de coerción y respetuosos con los derechos de las personas. Tras realizar una revisión sistemática de estudios cualitativos, no se encontró ninguno que analizase específicamente las opiniones y actitudes de los profesionales en formación frente a las prácticas coercitivas, motivo por el cual consideramos fundamental la presente investigación.
OBJETIVOS
El objetivo de este estudio es conocer, desde una perspectiva fenomenológica/hermenéutica, las experiencias, opiniones y actitudes de los profesionales de Salud Mental en formación de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid hacia las prácticas coercitivas directas (contención mecánica y aislamiento). Este estudio se diseña tras la realización de una revisión sistemática de estudios cualitativos sobre la misma temática en la que no se encontraron estudios realizados con esta metodología en nuestro país. Asimismo, antecede a otro estudio de mayores proporciones que se realizará con profesionales facultativos de Salud Mental. En su conjunto forman parte de una propuesta de la AEN, tras la declaración del Manifiesto de Cartagena (22) para desarrollar un Cuaderno Técnico que nos permita comprender de manera global estas prácticas y su contexto, indagar sobre la situación actual en nuestro país y analizar y tratar de solventar las de ciencias que las mantienen.
METODOLOGÍA
Como se ha descrito previamente, nuestro objetivo es conocer los significados y discursos que existen tras las experiencias de los profesionales en las contenciones mecánicas y el aislamiento, así como conocer de qué manera estas prácticas les influyen. Por ello, para realizar este estudio se adoptó una metodología cualitativa, de tipo fenomenológico, mediante grupos focales. Este diseño permitirá, a través de la interacción y diálogo entre los distintos profesionales, entender de manera adecuada sus múltiples realidades.
Estrategia de selección de la muestra/participantes
La estrategia de selección ha sido intencionada y razonada, buscando elegir a los participantes no en función de criterios de representatividad estadística sino de representatividad de la variabilidad de los discursos (distintas formaciones y de diferentes áreas de atención), de manera que nos permitiese explicar globalmente el fenómeno a estudio (muestreo teórico (23)). Los criterios para incluir a los participantes es que fuesen profesionales de Salud Mental en formación en la Comunidad de Madrid que quisieran participar de manera voluntaria. No existió compensación de ningún tipo por haber sido incluidos en el estudio.
La selección de muestra se llevó a cabo de la siguiente manera: primero se definieron distintos perfiles de profesionales en formación basados en nuestra propia experiencia y en la literatura revisada. Posteriormente, se intentaron localizar esos perfiles, contactando telefónicamente con EIR, MIR y PIR de hospitales con distinto perfil dentro de la Comunidad de Madrid. Cuando se consiguió un número suficientemente grande, se procedió a su distribución en 3 grupos de manera heterogénea en vistas a favorecer la discusión y heterogeneidad discursiva. En total los incluidos al inicio fueron siete personas por especialidad en Salud Mental (EIR, MIR y PIR), de once hospitales de la CAM, de entre uno a tres años de formación, siendo ocho varones y trece mujeres. Finalmente, dos personas no pudieron acudir de manera imprevista el día acordado.
Recogida de los datos: grupos focales
Los grupos focales se desarrollaron en base a un guión semiestructurado que fue redactado y acordado por el conjunto de los investigadores y supervisado por un investigador con mayor experiencia en trabajos cualitativos (A. Fernández-Liria), para acompañar, guiar y ayudar a profundizar durante la libre discusión del tema planteado.
Cada grupo tuvo una duración de alrededor de las 2 horas y fue moderada por uno de los investigadores, estando otro/s como observadores. En todos se abordaron los mismos temas, dirigidos a entender las experiencias y opiniones de los participantes en relación a las intervenciones ya citadas. Dado que el proyecto no está asociado a ningún
hospital y con la intención de favorecer la comodidad y sensación de libertad de los participantes, las entrevistas se desarrollaron en un entorno tranquilo y no hospitalario.
Análisis de los datos
Las intervenciones fueron grabadas en vídeo y en audio y posteriormente transcritas de manera literal por los propios investigadores, añadiendo notas acerca de la información no verbal, y se reunieron todos los datos en un mismo corpus textual para facilitar la lectura y discusión. La información fue posteriormente leída por todos los investigadores y releída en varias ocasiones, primero codificando las frases y párrafos y luego discutiendo y asignando categorías en función los temas que se iban identificando. Con cada lectura se valoraban las categorías y se modificaron cuando se estimó pertinente. Por último se agruparon las categorías temáticas para generar un posible marco explicativo. Lo que se presenta en esta comunicación son resultados preliminares que servirán de guía para realizar un análisis posterior más sistematizado gracias al apoyo en el software Atlas.
Aspectos éticos
Los autores no consideramos necesaria la aprobación del estudio por parte de un comité ético por dos motivos: no ha existido participación o recogida de información a pacientes, ni tampoco se han utilizado tratamientos.
A pesar de ello si se tuvieron en cuenta los aspectos éticos, por lo que se redactó un consentimiento informado que se entregó en dos ocasiones: primero vía email a todos los interesados para que pudiesen valorar su implicación en el estudio y abordar con tiempo cualquier duda y, más adelante, y en mano, en el momento previo a desarrollar las entrevista. Con su firma, aceptaban la participación de manera voluntaria y anónima en la investigación tras haber sido informados y haber comprendido los objetivos, procedimientos, condiciones y consecuencias del estudio, pudiendo abandonarlo en el momento que desearan.
RESULTADOS
En los tres grupos focales se generó un dialogo acerca de la experiencia de los residentes en formación en relación a la aplicación de medidas coercitivas. Del análisis preliminar de las entrevistas surgen seis temas: contexto, formación y regulación de la práctica actual; factores desencadenantes o favorecedores; opinión y percepción sobre las prácticas; opinión y actitudes frente a las alternativas; consecuencias; expectativas o conocimientos previos.
- Contexto, formación y regulación de la práctica actual
Todos los participantes, a excepción de uno, habían presenciado al menos un episodio de contención mecánica (CM) durante la residencia. En relación a la frecuencia con la que habían observado, indicado o realizado dicha práctica, había consenso en la existencia de variabilidad según dispositivos. Refirieron menor frecuencia en dispositivos de la red de salud mental mayoritariamente de atención ambulatoria, como el Centro de Salud Mental, Hospital de Día de adultos, Centro de Rehabilitación Laboral, etc. Únicamente se hizo mención a la Unidad de Deshabituación Alcohólica, como dispositivo de internamiento voluntario con escasa frecuencia de CM. Los Servicios de Urgencias de los Hospitales generales fueron situados como los lugares de mayor frecuencia de eventos de CM, junto con las Unidades de Hospitalización Breve, y Unidades de Media y Larga Estancia.
Se observó gran disparidad entre los residentes en relación al conocimiento de protocolos de CM. La mayoría de los EIR conocían el contenido de los protocolos de las UHB. Por otro lado, los MIR y PIR conocían la existencia de los mismos y la posibilidad de acceder a ellos a través de la intranet de los hospitales. Una baja proporción lo había leído o había recibido información al respecto. Se objetivó un desconocimiento generalizado sobre la existencia de protocolos en la Urgencia.
«… está colgado en la intranet, otra cosa es que nadie se haya parado a explicártelo…si tú quieres verlo, lo puedes ver». (MIR)
Expresaron que en pocos hospitales se cumplimentaban registros de CM. La enfermería recogía la información en los evolutivos de manera más protocolizada, mientras que los facultativos, de forma más voluntaria, la reflejaban en la historia clínica. Se realizaba con mayor frecuencia en las UHB. En la Urgencia la mayoría desconocía la existencia de registros.
«en los evolutivos siempre ene que venir reflejado, y tienes que poner las horas a las que has pasado, se hace un evolutivo más exhaustivo». (EIR)
«…hay una hoja en la que se registra cuándo, porqué, cómo… Se rellena en muy pocas ocasiones […] depende muy mucho de la voluntad del facultativo…» (MIR)
En relación a la formación, la impresión general es que no se ofrece suficiente formación acerca de las indicaciones, realización y alterna vas a las CM. Se insiste en el «boca a boca» como principal vía de transmisión, bien por parte de compañeros o a través de la observación directa en la práctica. Únicamente un grupo de EIR había acudido a cursos voluntarios de formación de contención verbal y farmacológica, los residentes del área sur de Madrid recibieron formación docente en un curso de manejo de la agresividad, mientras que otros MIR habían realizado un curso online sobre contención farmacológica.
«he aprendido sobre todo de mis residentes mayores… Y luego al final es enfrentarte tú también a la situación y aprender también de tus errores…es un poco ensayo-error…» (MIR).
Los grupos refirieron que no se realizaban reuniones para reflexionar sobre los episodios de CM, salvo en aquellas situaciones especialmente difíciles o traumáticas para el equipo, de carácter informal. Los residentes de psiquiatría refirieron no hablar de los episodios habitualmente, justificando que en su mayoría suceden en la Urgencia bajo alta presión asistencial y con escasez de tiempo.
2. Factores desencadenantes
El riesgo de fuga se menciona como el desencadenante de CM más frecuente en todos los grupos, junto con el temor a las repercusiones legales, especialmente en la Urgencia.
«…hay un tipo de CM que es por miedo a las repercusiones legales que pueda tener que el paciente se fugue, se suicide, o cualquier cosa de esas…». (MIR)
En todos los grupos se habló acerca del condicionamiento por experiencias previas con algún paciente concreto o determinados comportamientos a la hora de pautar de una forma más automatizada una CM. Otro de los motivos que aportaron fue la sensación de miedo y de peligro, así como de amenaza a la integridad física propia o ajena.
«por ejemplo por conocer al paciente, que se escapó la vez anterior… pero sin que haya intento de fuga, vaya». (MIR)
Los MIR expresaron haberse sentido presionados a realizar CM por parte de otros facultativos del servicio, a cargo de la guardia, equipo de UHB, equipo de Urgencias, etc. Se tenía la impresión que generaba mayores repercusiones el no realizar la contención, especialmente en el ámbito de la Urgencia, por lo que la mayoría de las ocasiones referían adecuar la indicación a la orden externa que instaba a realizarla. La percepción general era de que los facultativos se guiaban por criterios defensivos a nivel legal.
«… es un sistema, sobre todo en las guardias, […] es muy jerárquico y se va a hacer lo que quiera el adjunto. […] aunque el adjunto suele ser el que no ha visto al paciente…». (MIR)
«sí me he sentido presionado muchas veces para contenciones, tanto por parte de gente de la propia Urgencia, por parte de enfermería… y por parte de mi propio servicio. […] si no eres tú el que se expone a una falta disciplinaria…broncas…cualquier cosa…» (MIR).
«[…] nadie te va a echar la bronca por inmovilizar, en la Urgencia; ahora, sí te puedes llevar un broncón importante por no hacerlo…» (MIR).
Los participantes sugirieron que se llevaban a cabo medidas coercitivas con mayor frecuencia en pacientes que presentaban conductas disruptivas para la UHB, como forma de «mantener el orden».
«…en pacientes con trastorno de la personalidad, psicópatas y demás, que de vez en cuando acaban en las plantas de psiquiatría, hay que marcar la autoridad de alguna forma…». (MIR)
Una razón recurrente en todos los grupos que derivaba en CM, fue la gran carga asistencial en la Urgencia, la escasez de personal o la inadecuación de medios materiales de los que se dispone.
«se debe a la presión asistencial, a la falta de recursos, a la falta de un espacio físico donde puedan desarrollar la labor… para poder contener verbalmente al paciente primero, […]». (EIR)
Otros de los motivos que se escucharon en las entrevistas fueron la barrera idiomática con desconocimiento de las conductas que presentaba el paciente, la negativa al tratamiento oral prescrito especialmente en UHB, el deseo de fumar del paciente en la Urgencia, o las alteraciones conductuales del paciente en estado de intoxicación en la Urgencia.
3. Opinión y percepción de las prácticas de CM y AT
Existía una percepción en todos los grupos de que las CM eran sobreutilizadas en el contexto de la Urgencia, a diferencia de las UHB. Los participantes planteaban que estas medidas resultaban altamente efectivas en la eliminación del riesgo de fuga o de auto/heteroagresividad.
«Efectivas, yo creo que sí. Para evitar riesgo de fuga, pues le contienes. Ante un comportamiento violento, pues evitas esa violencia». (MIR)
«…el problema que tienen es que son tremendamente efectivas, cumplen su función que es inmovilizar, que la persona no lleve a cabo lo que sea que quisiera hacer…» (MIR)
Todos los participantes de los grupos verbalizaron el conflicto personal que suponía en ellos aplicar este tipo de medidas. En esta línea, expresaron sus desacuerdos y dudas acerca del funcionamiento del Sistema de Salud Mental vigente y la función de la psiquiatría.
«¿Qué potestad tenemos?… ¿Y dónde está la línea en la que yo me tengo que imponer y le tengo que realizar ingresos involuntarios o sujeciones? […]» (PIR)
«…Nosotros estamos entrenados para el cuidado. Y de repente nos damos cuenta que estamos cumpliendo un rol social, por ponernos un poquito foucaultianos teóricos […] hay una parte que no es responsabilidad mía, … yo estoy ejecutando la mano invisible del Estado, o la mano ejecutora de lo social, lo social me ha dispuesto igual que ha dispuesto al policía». (MIR)
«…Yo creo que hemos heredado unos modelos de actuación paternalista intervencionista en Salud Mental y no siempre tenemos que presuponer que es por el bien del paciente…» (PIR)
4. Opinión y actitudes frente a las alternativas.
Se plantearon un gran número de las alternativas a la CM en los grupos. Entre ellas propuestas figuraban: realizar ingresos domiciliarios, registros con las medidas útiles específicas para cada paciente, sesiones reflexivas (debriefing) posteriores a los episodios de CM, mejorar la formación, aumento del personal cualificado, diseño de espacios adecuados, plantearse la «no contención» como una posibilidad a elegir, dando mayor peso a la autonomía del paciente.
Fue unánime la consideración de que la formación de los residentes era insuficiente en materia de manejo de CM y alternativas. Se propuso mejorar la formación como medida para disminuir su uso, tanto en técnicas de desescalada verbal como en información legal que permitiera disminuir la medicina defensiva. Del mismo modo se habló de la necesidad de contratar a personal cualificado y especializado -especialmente en enfermería-, así como mayor número de personal general.
«En la formación en contención yo exigiría también la desescalada verbal y se haga mucho hincapié en las claves de la escalada […]».(PIR).
En relación a la Urgencia, fue propuesta la posibilidad de un acompañamiento por una persona cercana durante la estancia en la urgencia, considerando que evitaría en muchas ocasiones la escalada del paciente. Asimismo propusieron la creación de salas de observación psiquiátrica en la urgencia.
«A lo mejor se evitarían muchas […] con familiares que puedan estar habilitados para hacer contención emocional o presencia física, muchísimas contenciones serían prescindibles con más medios, más espacio, más personal». (PIR)
Se sugirió que el registro adecuado de los datos relativos a las CM en los hospitales, exigido desde la organización, podría disminuir el número de CM. También se sugirió la posibilidad de crear recursos desde un modelo más comunitario. Se habló en todos los grupos de la necesidad de diseñar espacios más confortables y tranquilizadores que los actuales, en unidades de psiquiatría.
« […] registrar de manera adecuada quién da las órdenes de CM, registrar de forma adecuada cuáles son los motivos por los que se contiene, medir por ejemplo, el número de CM por profesional, compararlo, ver por qué un profesional contiene más que otro…» (MIR)
En cuanto a la eliminación de estas prácticas, la mayoría de los participantes cree posible el reducir la frecuencia de uso de la CM, sin embargo, no creen posible su completa eliminación. Destacan la organización del actual Sistema de Salud como uno de los principales frenos a esta posibilidad y la ausencia de alternativas.
«Se pueden reducir, pero eliminar 100% no […]» (EIR)
«Tal cual como está el sistema ahora mismo se puede aspirar a hacer un uso mucho más racional, a reducirlas, protocolizarlo…hay una limitación que te impone el sistema: por medios, por formación, por cultura de la psiquiatría… lo veo muy dependiente del contexto». (PIR)
5. Consecuencias de las contenciones mecánicas y el aislamiento
Las sensaciones que surgen en los residentes tras haber realizado una CM son descritas como negativas, reflejando el conflicto que les genera pautar o participar de estas intervenciones. Se describieron sentimientos de culpa, resignación e impotencia, rabia, conflicto con su rol de cuidador y conflicto ante la discrepancia en la pauta de CM por otro adjunto.
«Yo a veces me martirizo un poco, «dios mío, seguro que podía haber hecho algo para evitar esta contención». (MIR)
«Casi siempre que contengo es con sentimiento de impotencia total, es como ya lo he intentado todo…» (MIR)
«No es nada agradable…para nada, son momentos en los que después te planteas si verdadera- mente quieres seguir haciendo esto…» (EIR)
Describieron igualmente haber percibido una disminución del impacto emocional con el paso del tiempo.
«…Yo creo que ya forma parte de los profesionales, vas haciendo callo y ya no te das cuenta de lo que haces». (MIR)
«Yo creo que de tantas que he hecho, y tantas que he pasado algunas como que no han pasado por mi cabeza, no las tengo procesadas». (MIR)
Dentro de las estrategias que refieren utilizar para afrontar la repercusión emocional tras realizar la CM, mencionan el apoyo entre compañeros, el explicarle al paciente la situación que desembocado en la CM, mantenerse junto al paciente durante la CM, cambiar de actividad tras la CM para evitar pensar en ella y el distanciamiento emocional.
«…Yo esa es la estrategia que he tomado siempre al menos en la urgencia. Explicarle, luego después de haberle quitado la IT, explicarle lo que has hecho y con qué criterios». (MIR)
«Racionalizamos, normalizamos. Te haces pequeño para justificar que no puedes cambiar semejante sistema […] normalizas lo no normalizable». (PIR)
La percepción sobre el impacto que puede causar la CM en los pacientes es negativa. Su impresión de que éstos experimentan miedo durante las CM o al presenciarlas en otros enfermos. En todos los grupos se trató el tema de la vulneración de la dignidad de la persona.
«Yo creo que produce un daño a la dignidad de la persona […] ». (PIR)
«Miedo […] miedo a que te pueda pasar a si ves una contención a otro paciente». (MIR)
«Yo creo que algunos sí admiten la parte terapéutica que puede tener, aunque lo vean como algo coercitivo, algo de castigo […]» (EIR).
CONCLUSIONES
En conclusión, a partir del primer análisis realizado, podemos observar que prácticamente todos los participantes conocían estas prácticas en primera persona, señalando los contextos hospitalarios como los lugares en los que había una incidencia claramente mayor. Todos afirmaban conocer la existencia de protocolos que regulan la contención mecánica en sus hospitales, sin embargo, tan sólo las enfermeras en formación afirmaban haberlo leído, y existía un descontento general hacia la falta de formación en relación a estas medidas.
Se señalaron varios factores o causas potencialmente desencadenantes, existiendo cierto consenso en que la más frecuente era el «riesgo de fuga» del hospital, a pesar de que se reconocían las limitaciones de este concepto. Las contenciones mecánicas se definieron por la mayoría como efectivas, aunque no terapéuticas, y se compartía la percepción de que se sobreutilizaban.
Todos los participantes describieron haber presentado distress emocional y, en ocasiones, conflictos con su rol de cuidadores en relación a los episodios de contención mecánica. También refirieron una tendencia general al distanciamiento emocional y a la búsqueda de apoyo en los compañeros como estrategias de afrontamiento.
Por último, ofrecieron distintas alternativas que incluían mejoras en relación a su propia formación, las condiciones físicas de los espacios de trabajo y hospitalización, la implantación del debriefing y la adopción de un modelo de atención menos centrado en el hospital.
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